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心膜切除術

肋間開胸術
肋間開胸術

左側第五肋間からアプローチすべく、第五肋間直上の皮膚を切開し、広背筋を切除または、術後疼痛緩和のために切除せず挙上し、外肋間筋を電気メスで切除します。

本術式では広背筋を閉胸時に縫合する目的で、切開後に鉗子にて把持しています。

内肋間筋および胸膜を鈍性穿孔し、胸部を陽圧にし、肺を退縮させます。

鉗子の背を用いて胸膜および内肋間筋を内方から挙上させながら、レーザーを用いて開胸します。この時に肋間背側を走行する動脈、肋軟骨結合部以下を走行する動脈を損傷しない部位を切開する事が重要です。

術野が確保され肋間切開が完了したら、切開部から頭側および尾側の肋骨にフィノチェットリトラクターを設置し、術野を拡張します。

通常、左肺前葉が術野の妨げをしますので、まず肺を側方へよせ、左側胸腔内の精査を実施します。本術式では精査可能な部位は左胸腔内に限定されます。

心膜をバブコック鉗子または強弯ケリー鉗子で把持牽引し、レーザーで牽引した部位から心膜に穿孔部位を作成します。この時、牽引しすぎによる術中低血圧、不整脈に注意しながら行う事が重要です。

穿孔部から心外膜と心嚢膜の間に、木ヘラまたはドレーンチューブを挿入し、心嚢膜をバブコック鉗子で把持し、横隔膜神経の腹側面下を360度切開します。

心嚢膜の横隔膜神経下を360度円心切開したら、心嚢膜の靭帯を切除し、心嚢膜を摘出します。その後、術野に出血部位、他病変がないか確認し、肺と心臓の癒着を抑えるため、心嚢膜辺縁同士を2糸程度縫合し、胸腔ドレナージ設置後、常法通り閉胸します。胸腔ドレナージは術後、胸腔内を陰圧にするため、また術後の胸腔内液体貯留除去を目的としているため術後2~4ml/kg/dayの除去量以下になったら除去する。